LETTRE À LA RÉDACTION

Qui limite l’apprentissage obstétrical et la pratique de l’accouchement de la présentation du siège par voie basse : la médecine ou le droit ? Discussion entre un praticien, un avocat et un responsable de service universitaire.
Who limit vaginal birth for breech presentation: Medical practice or Law? Discussion between a medical doctor, a lawyer and the head chief of an university hospital.

 

MOTS CLÉS
Siège;
Accouchement ;
Médicolégal ;
Voie basse


Résumé:
La voie d’accouchement de la présentation du siège reste débattue dans notre pays.Au delà des arguments médicaux, eux-mêmes discutés, existe une pression médicolégale res-sentie par les praticiens. Nous présentons différentes opinions des praticiens de la médecine,du droit et de l’enseignement face à cette problématique.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS
Breech presentation;
Delivery;
Medicolegal;
Vaginal delivery

Summary: The mode of delivery of breech presentation still remains a debate in France. Des-pite the medical arguments, themselves in debate, exists a legal pressure felt by medicalpractitioners. Our study highlights the different opinions of medical practitioners, lawyers andmedical teachers faced with breech presentation.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved


Cher rédacteur en chef,

Alors qu’aucune recommandation émise par le CNGOF(Collège national des gynécologues-obstétriciens français)ne justifie la pratique d’une césarienne systématique encas de présentation du siège, sa pratique est pourtant trèsrépandue et il nous semble utile de synthétiser les interroga-tions entendues par un jeune praticien lors de sa formationet d’y confronter les opinions d’un enseignant ayant la res-ponsabilité, au sens médical et légal, des pratiques de sonservice mais également les opinions d’un professionnel dudroit.

Le point de vue d’un jeune praticien

Deux points apparaissent comme majeurs dans la discussion de la poursuite, ou non, des accouchements du siège à terme  par voie basse.

Premier point : les publications Les publications

constituent un point crucial du débat entre les partisans de la voie haute et ceux de la voie basse. Pour les premiers, le Term Breech Trial a mis un terme au débat [1]. Pour les défenseurs de la voie basse, la validité du Term Breech Trial apparaît limitée. L’absence de différence de pronostic fœtal à deux ans dans les groupes «tentative de voie basse » et «césarienne programmée» a même été mise en évidence par le groupement ayant réalisé ce Term Breech Trial [2] et l’étude PREMODA a montré une absence de différence de morbidité et de mortalité néonatale entre les groupes «voie basse » et «césarienne» [3].

Second point : l’apprentissage

En cas d’accouchement inopiné du siège dans un centre où la pratique obstétricale de la voie a quasiment disparu, les conséquences en termes de morbidité peuvent
être extrêmement délétères pour le nouveau-né. Il apparaît
0368-2315/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.jgyn.2011.05.011 © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. – Document téléchargé le 08/02/2017 par Centre Hospitalier Universitaire Cimiez – (500934). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

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clairement que la poursuite de l’enseignement théorique et de la pratique des manœuvres obstétricales améliore le pronostic fœtal et l’avenir obstétrical de leurs mères. Cet apprentissage semble donc nécessaire à tout interne, au delà de son affectation géographique et donc des protocoles des services [4].
    En conclusion, pour un jeune praticien, il ne semble pas exister de publication ni commentaire du CNGOF qui justifierait l’abandon de la pratique de l’accouchement du siège à terme par voie basse. Néanmoins, en l’absence d’un enseignement et d’une formation continue pouvant être conduits de manière efficace sur l’ensemble du territoire, sa pratique semble condamnée à court terme. Alors, quelle attitude devons nous adopter ?

Le point de vue de l’avocat

Pour évaluer si la diminution des tentatives d’accouchements par voie basse est influencée par la jurisprudence, il a été nécessaire de réaliser une analyse des décisions rendues par les deux ordres de juridictions (juridictions judiciaires et administratives incluant ainsi l’exercice en secteurs privé et public) sur une période de 14 ans débutant en janvier 1996 et se terminant en mai 2010. Cette étude n’a pas mis en évidence l’existence de décisions pléthoriques ou emblématiques (ex. arrêt Perruche) rendues à l’issue d’un accouchement par le siège. Une nuance doit être apportée à cette affirmation. Elle concerne la décision rendue par la première chambre civile de la Cour de cassation le 9 octobre 2001, décision qui apparaît comme la plus «importante» s’agissant d’un cas d’accouchement par le siège [4].
    Dans cette espèce, un médecin a procédé en 1974 à
l’accouchement d’un enfant se présentant par le siège au cours duquel est survenue une dystocie entraînant une paralysie bilatérale du plexus brachial. L’enfant a conservé des séquelles au niveau de membre supérieur. Le plaignant fondait son argumentation sur les circonstances de l’accouchement. En effet, le médecin a exercé son art dans le lit de la parturiente, sur une bassine, lui-même et une sage-femme tenant chacun une jambe de la parturiente. Eu égard à ces conditions, l’enfant devenu majeur a fait valoir, au soutien de son action en responsabilité contre le médecin et la clinique, qu’il existait à la clinique une salle de
travail dotée d’une table d’accouchement et que les raisons de son absence d’utilisation pour un accouchement par le siège étaient restées inconnues. Les griefs invoqués consistaient en des fautes commises lors de sa «mise au monde » et à l’absence d’information de sa mère quant aux risques inhérents à une présentation par le siège lorsque l’accouchement par voie basse était préféré à une césarienne.
  Concernant ce devoir d’information, il a pour fondement l’exigence du respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine. Par conséquent, un médecin a (hormis les cas d’urgence ou d’abolition du discernement du patient) l’obligation d’informer ses patients des risques, même exceptionnels, qu’ils encourent. Dans cette optique, il ne s’agit pas alors pour les juges du fond de procéder à une recherche «plus ou moins divinatoire» de la volonté du malade mais de relever des indices
objectifs (nature des soins, historique médical du patient …) de nature à déterminer son choix. Il importe donc que le consentement du patient soit suffisamment éclairé. Pour cela, le médecin doit l’informer sur les différentes techniques applicables à son cas, les risques de chacune et les raisons de son choix et laisser le temps nécessaire à son patient pour réunir d’autres avis et d’autres informations [5].
    Dès lors, en cas de présentation du siège, quel serait aujourd’hui le choix d’une parturiente informée des risques respectifs de l’accouchement par voie basse et par césarienne ?
    Là semble être l’explication : les futures mères auraient le sentiment de courir moins de risques lorsque le médecin accoucheur pratique une césarienne que lorsque ce dernier procède à un accouchement par voie basse.
    Quoi qu’il en soit, ni les textes légaux en vigueur, ni la jurisprudence rendue par les différentes juridictions françaises ne sont à l’origine de la diminution des tentatives d’accouchement par voie basse lors d’une présentation en siège.

Le point de vue d’un responsable de service universitaire

Outre une revue des articles qui ont engendré dans la profession de très nombreuses discussions, trois points de réflexion apparaissent essentiels dans cette discussion avec la triple mission qui nous incombe de formation — soins — recherche.

Évaluation des pratiques

Chaque centre doit s’évaluer et apprécier les pratiques internes. Par exemple, une augmentation au fil du temps du taux de césariennes annuels doit conduire à une politique d’audit de toutes les décisions de césarienne parfois plus rigoureuse que le «staff matinal quotidien». Ainsi, par exemple, nous avons décidé de poursuivre la pratique et l’enseignement des accouchements par voie basse en établissant un protocole interne après avoir analysé les résultats de notre protocole interne sur dix ans.

Comment former ?

En raison de la fréquence de la présentation du siège (2 à 3 %), il n’est pas possible de répondre aux objectifs pédagogiques de pratique pour les 110 étudiants Sages-Femmes et 21 internes à notre charge dans une maternité effectuant 3000 accouchements par an. Ce n’est pas pour autant qu’il ne faut pas continuer à enseigner la théorie et la pratique en compagnonnage, par exemple en réalisant des accouchements «à quatre mains», car nous pouvons être confrontés à une présentation inopinée du siège. La connaissance de ces manœuvres est également utile dans d’autres situations où il est possible de rencontrer des sièges : mort fœtale in utero
(MFIU), interruption médicale de grossesse (IMG), grossesse gémellaire…
    Il y a donc un besoin d’enseigner et de formation médicale continue pour cette pratique afin que sa prise en charge se fasse avec plus de sérénité. L’avenir de

L’apprentissage obstétrical et la pratique de l’accouchement par                                                                                                                                                                                589


cet enseignement passera probablement par les simulateurs obstétricaux qui permettent la répétition des manœuvres pour leur parfaite acquisition sous l’œil de
tuteurs plus expérimentés. La faculté de médecine de Nice a d’ores et déjà installé un centre de simulation médicale où l’équipement permet aux étudiants de s’entraîner, de façon virtuelle, sur des mannequins programmés à l’avance pour une pathologie particulière. Un projet de complément de l’équipement dédié à l’Obstétrique est en cours.

Comment informer les patientes ?

Une thèse réalisée dans le service a montré qu’avant 2000, il n’y avait que moins de 10 % des dossiers dans lequel on retrouvait une trace écrite d’une information ou d’un consentement et que le taux passait à plus de 80 % pour les dossiers de 2005. Il y a donc eu de la part des médecins une rapide modification des pratiques sous l’égide du CNGOF pour la diffusion de l’information auprès de nos patientes avec la mise en place notamment de documents d’information, et recueil d’un consentement écrit.
Néanmoins, si le CNGOF avait réagi rapidement suite à la publication d’Hannah de 2000 en publiant sa position [6], il nous manque dans notre pratique un document d’information émanant de notre société savante (qui ne sera pas aisé à rédiger !) mais qui permettrait que la même information soit délivrée par les professionnels français de l’obstétrique.
    En conclusion, la question du mode d’accouchement des fœtus en présentation du siège est une question importante à la fois pour la santé publique mais également pour l’apprentissage des praticiens de l’obstétrique. Il nous semble que notre société savante va devoir se saisir de ce dossier conflictuel afin de ne pas laisser mettre à bas la pratique et l’enseignement de la voie basse en s’appuyant sur une information et un enseignement fondés sur des bases scientifiques et non pas sur des appréciations personnelles.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

[1] Hannah M, Hannah W, Hewson S, Hodnett E, Saigal S, Willan A. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:1375—83.
[2] White H, Hannah M, Saigal S, Hannah W, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864—71.
[3] Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002—11.
[4] Commentaire Olivier Cachard, JCP ed. G n° 12, 20 mars 2002, II 10045.
[5] Cass. civ.1er, 11 mars 2010, gaz. pal. no 83 84, 24 et 25 mars 2010, p. 10 avis d’Alain Legoux et note Christophe QuezelAmbrunaz.
[6] Carbonne B, Goffinet F, Breart G, et al. Voie d’accouchement en cas de présentation du siège: la position du Collège national des gynécologues et obstétriciens français. J Gynecol Obstet Biol reprod 2001;30:191—2.
J. Delotte a,∗
A. Oliver b
S. Boukaidi a
O. Mialon a
J. Breaud c
D. Benchimol d
A. Bongain a
a: Service de gynécologie-obstétrique, reproduction et de médecine fœtale, centre hospitalier universitaire de Nice, université de Nice-Sophia-Antipolis, hôpital Archet II, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06202 Nice, France
b: Cabinet d’avocat, 8, rue Gubernatis, 06000 Nice, France
c: Service de chirurgie infantile, GCS CHU-Lenval, 57, avenue de la Californie, 06000 Nice, France
d: Service de chirurgie générale et cancérologie digestive, centre hospitalier universitaire de Nice, université de Nice-Sophia-Antipolis, hôpital Archet II, 151, route
Saint-Antoine-de-Ginestière, 06202 Nice, France
∗ : Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
delotte.j@chu-nice.fr (J. Delotte)
Disponible sur Internet le 16 juillet 2011
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